Spesa farmaceutica, gli sprechi in Puglia faranno decadere i DG delle Asl

Approvata dal Consiglio regionale a maggioranza con l’astensione dell’opposizione, una proposta di legge dei consiglieri Amati e Tutolo con la quale si punta al contenimento della spesa farmaceutica.

In particolare “Al fine di contenere la spesa farmaceutica diretta e convenzionata, nonché quella per l’approvvigionamento di gas medicali, tutte le aziende sanitarie e ospedaliere della Regione Puglia istituiscono il servizio di monitoraggio della spesa farmaceutica, affidando la responsabilità a dipendente idoneo sulla base della normativa vigente, finalizzato al controllo continuativo sull’andamento e all’adozione, di concerto con il Direttore generale, di provvedimenti idonei a contenere eventuali sforamenti dei tetti di spesa in arco temporale non superiore al bimestre”.

L’assessore alla sanità, Rocco Palese ha espresso il favore del Governo all’iniziativa legislativa. “Si tratta di un tema serio e molto importante, sul quale abbiamo una attenzione particolare soprattutto nell’ottica del contenimento della spesa, anche in riferimento al Piano di rientro. Mobilità passiva e spesa farmaceutica, sono storicamente le cause del nostro splafonamento”.

Secondo la relazione di accompagnamento alla proposta di legge a cura del presidente della III Commissione, Mauro Vizzino:

Con legge n. 232 del 2016 (la Legge di Bilancio 2017) - poi modificata con L 145/2018 e L 178/2020 - sono stati definiti i tetti per la spesa farmaceutica, così ripartiti: il 7 per cento del Fondo sanitario nazionale per la spesa farmaceutica convenzionata, quella cioè della distribuzione attraverso le farmacie pubbliche e private convenzionate; il 6,85 per cento del Fondo sanitario nazionale per la spesa farmaceutica derivante dall’acquisto diretto da parte di Asl e Regioni di farmaci e gas medicali, quindi farmaci ad uso ospedaliero e ambulatoriale, distribuzione diretta da parte delle strutture sanitarie per la somministrazione a domicilio e distribuzione per conto attraverso gli accordi con le farmacie territoriali.

In particolare: la legge n. 145 del 2018, commi 574 e seguenti, ha stabilito per gli acquisti diretti un tetto massimo per i gas medicali pari allo 0,2 per cento. Pertanto, il tetto per gli acquisti diretti dei soli farmaci è stato definito pari al 6,65 per cento del Fondo sanitario nazionale.

Sulla base dei dati forniti da Aifa, l’Agenzia italiana del farmaco che effettua il monitoraggio mensile della spesa farmaceutica per conto del Ministero della Salute e del Ministero dell’Economia e delle finanze, ad oggi il livello nazionale dei tetti di spesa è pari al 7,96 del fabbisogno sanitario nazionale per la spesa farmaceutica convenzionata e al 6,69 (più lo 0,2 per i soli gas medicali) per gli acquisti diretti dei farmaci.

A decorrere dal 1° gennaio 2017, nello stato di previsione del Ministero della Salute, è stato istituito un Fondo per il concorso al rimborso alle Regioni per l'acquisto dei medicinali innovativi non oncologici, con una dotazione di 500 milioni di euro annui e un Fondo per il concorso al rimborso alle Regioni per l'acquisto dei medicinali oncologici innovativi, con una dotazione di 500 milioni di euro annui.

L’Osservatorio sull’impiego dei medicinali (OsMed) è lo strumento di Aifa per il monitoraggio dei consumi e della spesa a carico del Servizio sanitario nazionale.

La Regione Puglia, sulla base dei dati forniti dai dirigenti delle Sezioni di competenza, viaggia in termini di risultati su due binari distinti: la spesa convenzionata ha registrato negli ultimi anni una graduale significativa riduzione; la spesa per gli acquisti diretti da parte delle Asl continua a sforare il tetto massimo stabilito.

Gli strumenti messi in campo per il contenimento della spesa convenzionata sono state ripartite in diverse direzioni, che avevano però quale specifico punto di diramazione la logica della appropriatezza prescrittiva, cioè la necessità di fornire un efficiente servizio sanitario nel rispetto di determinati criteri: un costante riferimento al prontuario terapeutico, strumento dinamico in continuo aggiornamento che dovrebbe essere vincolante della individuazione delle terapie; la distribuzione diretta del primo ciclo terapeutico a seguito di dimissioni dall’ospedale o post visita ambulatoriale; un maggiore ricorso ai farmaci generici; tetti di spesa su alcuni farmaci stabiliti con una serie di provvedimenti adottati dal 2016 ad oggi; soprattutto il controllo attraverso sistemi di monitoraggio informatizzati.

Grazie a tale impostazione i risultati sono stati immediatamente visibili. Se infatti tra gennaio e dicembre 2016 la spesa farmaceutica convenzionata in Puglia era stata di 640.734.857 euro, già nel 2017 è scesa a 612.716.734 euro, quindi con una riduzione in un solo anno di 28milioni di euro. Nel 2018 la riduzione è stata di 46.800.000 euro; nel 2019 di 6.500.000; nel 2020 di 16.900.000; nel periodo da gennaio ad aprile del 2021 è scesa ancora di 9.800.000 euro.

Si tratta di 108milioni in quattro anni e mezzo che hanno significato per la Regione Puglia non solo lo storico raggiungimento del tetto di spesa stabilito per la convenzionata ma, come è facile immaginare, un risparmio ingente di risorse che evidentemente possono essere utilizzate per altri obiettivi strategici sul fronte dell’efficientamento sanitario.

Di tutt’altra natura, per la nostra Regione, la situazione finanziaria della spesa farmaceutica per acquisti diretti. Nel 2020 il Fondo sanitario nazionale ha assegnato alla Puglia 7.909.197.395 euro. Per gli acquisti diretti dei farmaci (al netto dunque dei gas medicali) il tetto massimo era ed è pari al 6,69 per cento, dunque 529.125.306 euro. Le Asl hanno speso, nel 2020, invece 792.933.887 euro, con uno scostamento di 263.808.582 euro. E nel 2021 non sta andando certo meglio. Facendo un riscontro tra gennaio e aprile 2021 e gennaio e aprile dello scorso anno i dati non sono dissimili: nei primi quattro mesi del 2020 la spesa per gli acquisti diretti di soli medicinali è stata pari a 295.234.656 euro, con uno sforamento di 119.687.609 euro; nei primi quattro mesi del 2021 la spesa per gli acquisti diretti di soli farmaci è stata di 275.580.948 euro, con uno scostamento di 73.896.415 euro.

Non diversa la situazione nell’acquisto diretto da parte delle Asl dei gas medicali. Il raffronto tra i primi quattro mesi del 2020 e i primi quattro mesi del 2021 non ha molti margini di variazione. Tetto massimo sul Fsn stabilito lo 0,20 per cento. In quei primi quattro mesi del 2020 - unici dati ad oggi a disposizione per il raffronto - su un tetto 5.248.043 euro ne sono stati spesi 9.224.958, con uno scostamento di 3.976.914euro. Nello stesso periodo di riferimento per il 2021, su un tetto con la stessa percentuale pari a 5.272.798 euro ne sono stati spesi 9.348.116 euro, con uno scostamento di 4.075.318 euro.

Le linee strategiche per il contenimento della spesa farmaceutica diretta messe in campo dalla Regione hanno riguardato anzitutto la centralizzazione delle gare al soggetto aggregatore InnovaPuglia anche per consentire un controllo e una riduzione sui prezzi dei farmaci. L’adesione da parte delle Asl alla nuova gara regionale espletata da InnovaPuglia per l’ossigeno domiciliare non era entrata a regime al momento dell’acquisizione dei dati di aprile 2021. Ma in questi anni sono state diverse le indicazioni da parte dell’Ente Regione alle Asl.

Su tutte, l’appropriatezza prescrittiva e l’utilizzo di prescrizioni di farmaci generici e biosimilari, oltre ad una serie di delibere che hanno stabilito il tetto massimo di spesa su alcuni farmaci. In particolare, l’8 febbraio 2021 si deliberava: “Tenuto conto dell’elevato fenomeno induttivo di spesa per acquisto diretto di farmaci generato dalla prescrizione dei medici specialistici operanti presso le Aziende Ospedaliero-Universitarie e gli Irccs nei confronti delle Asl, di disporre, ai fini del raggiungimento degli obiettivi di budget, che le Direzioni generali intensifichino le azioni di verifica e controllo dell’appropriatezza prescrittiva dei medici specialisti prescrittori, nonché del rispetto da parte degli stessi delle linee guida approvate con le deliberazioni della Giunta regionale adottate nel corso del triennio 2018-2020, finalizzate ad un utilizzo appropriato delle risorse pubbliche, e tenendo in debita considerazione gli aggiornamenti sui prezzi dei farmaci intervenuti a fronte delle gare centralizzate di appalto espletate dal soggetto aggregatore InnovaPuglia; di disporre che le Direzioni generali definiscano idonee procedure interne finalizzate alla verifica e alla rimozione di tutte le situazioni di conflitto di interesse, anche potenziale, che possano influenzare il comportamento prescrittivo dei medici specialististi; di disporre che il raggiungimento degli obiettivi di budget assegnati alle singole Aziende pubbliche dal Ssr concorre al raggiungimento dell’obiettivo di mandato per i Direttori generali relativo alla riduzione della spesa farmaceutica regionale”.

A dimostrazione dell’importanza di una oculata prescrizione dei farmaci vi è l’esempio di un farmaco utilizzato nel trattamento di leucemie e tumori gastro-intestinali: il costo di una confezione del farmaco brand è di 1599 euro. Il suo generico, sulla base della gara regionale, ha un prezzo di 19,80 euro.

Dalla’analisi dei dati e dagli approfondimenti presentati dai tecnici del Dipartimento di competenza risultano due tipi di fattori che rendono fallibile l’attuazione delle politiche di riduzione della spesa farmaceutica per gli acquisti diretti nella Aziende sanitarie pugliesi. Fattori esogeni: l’emergenza Covid, naturalmente; la modifica delle norme statali su quel complesso meccanismo che è il PayBack farmaceutico; la continua immissione in commercio da parte di Aifa di numerosi nuovi farmaci ad alto costo con inevitabile aumento dei costi medi di trattamento. Ma vi sono anche dei fattori endogeni: da un lato, il soggetto aggregatore non è ancora strutturato con specifiche competenze interne per le gare sui farmaci; dall’altro, un’attuazione solo parziale da parte delle Asl delle disposizioni in materia.

E su questo si ha l’obbligo quali legislatori di intervenire ai fini di evitare ulteriori inerzie che contribuiscono ad un intollerabile spreco di risorse. E’ indispensabile dunque che i Direttori generali indirizzino la centralità del governo delle aziende pubbliche verso una rapida adesione alle gare centralizzate, verso un espletamento delle gare ponte per prodotti non acquistabili dal Sistema di accoglienza regionale (SAR), verso la fondamentale eliminazione delle resistenze da parte dei medici specialisti nella scelta delle terapie con maggior rapporto di costo-efficacia, e dunque verso la scelta di farmaci generici o biosimilari.

Nel corso degli anni la Giunta regionale ha adottato numerosi provvedimenti finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di budget e quindi degli obiettivi di mandato dei Direttori generali Asl, senza però ottenere i risultati auspicati.

La proposta di legge intende dunque introdurre nell’ordinamento regionale alcune disposizioni finalizzate al raggiungimento del risultato auspicato, stabilendo maggiore responsabilizzazione e quindi una più efficace reazione dell’amministrazione regionale al mancato raggiungimento degli obiettivi, a cominciare dalla decadenza per dettato di legge dall’incarico di direttore generale.

“È legge la decadenza dei Direttori generali delle Asl qualora non dovessero rispettare il tetto di spesa farmaceutica diretta ospedaliera.", ha dichiarato Fabiano Amati, presidente della Commissione regionale bilancio e programmazione, promotore della legge insieme al consigliere Antonio Tutolo. 

"Non si può più tollerare uno spreco di circa 264milioni nel 2020 e circa 220milioni nel 2021. Pressappoco anche nel 2021. È questo un grave problema perché gli sprechi incidono per il 50 per cento sul bilancio autonomo, togliendo risorse a obiettivi più importanti e a problemi che solo a pensarli piange il cuore, e non ci aiutano a uscire dal piano di rientro. Ringrazio il collega Antonio Tutolo che con me ha avanzato la proposta”. 

“Il dovere di offrire salute non corrisponde al diritto di sprecare - ha spiegato Amati - perché le risorse sprecate potrebbero essere impiegate per servizi allo stato carenti. Nel 2020 il Fondo Sanitario Nazionale ha assegnato alla Puglia 7.909.197.395 euro. Per gli acquisti diretti dei farmaci (al netto dunque dei gas medicali) il tetto massimo era ed è pari al 6,69 per cento, dunque 529.125.306 euro. Le Asl hanno speso, nel 2020, invece 792.933.887 euro, con uno scostamento di 263.808.582 euro. E nel 2021 non sta andando certo meglio, con uno spreco di circa 220milioni.

"Come indicato nella relazione presentata dal consigliere Vizzino, la situazione è dunque particolarmente grave, per cui c’è la necessità di adottare misure drastiche. La nostra proposta, divenuta oggi legge, - ha aggiunto Amati - prevede dunque una maggiore responsabilizzazione dei manager delle aziende sanitarie, i quali devono sapere che la mancata adozione di atti di contenimento della spesa comporta la decadenza dall’incarico per dettato di legge". 

"Non si tratta ovviamente di una criminalizzazione ha concluso Amati - poiché vorremmo che l’approvazione della legge coincida con la soluzione del problema e che quindi non ci sia bisogno di far decadere i direttori generali. Facciamo infatti affidamento sul dato d’esperienza che gli uomini prestano maggiore attenzione alle attività, per cui vengono adibiti, quando il mancato raggiungimento degli obiettivi può far scattare una conseguenza di carattere diretto, come appunto lo è la decadenza”.

":Una legge per far rispettare un’altra legge - hanno commentato i consiglieri regionali di Fratelli d'Italia Ignazio Zullo, Luigi Caroli, Giannicola de Leonardis, Antonio Gabellone, Renato Perrini, Francesco Ventola - ormai il Consiglio regionale si sta caratterizzando per una proliferazione di leggi regionali, alcune delle quali francamente inutili perché è inverosimile che si debba approvare una proposta di legge per prevedere 'Misure per il contenimento della spesa farmaceutica".

"Come a voler dire - hanno sottolineato - che all’interno del Sistema Sanitario Regionale e quindi dell’Assessorato, Dipartimento regionale e ASL non vi è già un sistema di controllo per evitare gli SPRECHI di soldi e farmaci. Per questo Fratelli d’Italia si è astenuta sulla PdL dei colleghi Amati e Tutolo, perché siamo convinti che non ci sia bisogno di una legge per non far fare sprechi o per impegnare il direttore generale di una Asl a fare controlli che sono insiti nella sua attività".

"Oggi c’è solo da parte di questo centrosinistra - hanno denunciato i consiglieri FdI - la volontà di ‘punire i direttori generali spreconi’, ma chi lo fa è lo stesso centrosinistra che governa la Regione Puglia, che poi premia tutti i direttori generali perché hanno raggiunto gli obiettivi preposti: delle due l’una, o sono bravi o sono spreconi. A tutto ciò si aggiunge una nuova figura professionale da individuare sempre nelle Asl che avrà all’interno un controllore e un controllato.

"Noi di Fratelli d’Italia siamo, invece, convinti che non serva una nuova legge, tantomeno un provvedimento dell’assessore. Questa è un’attività complessa che porta risultati solo se vi è il coinvolgimento di tutte le parti interessate. E’ come il buon padre di famiglia che deve risparmiare: non serve solo alzare la voce e ‘spegnere le luci’, serve far capire a tutti i componenti della famiglia che risparmiare porta un’utilità e per questo va fatto.

(gelormini@gmail.com)