Asma grave: un moderno approccio clinico-gestionale in Regione Lombardia

Asma grave: un moderno approccio clinico-gestionale in Regione Lombardia

Nel contesto del trattamento dell'asma grave nella Regione Lombardia, arriva dai massimi esperti di pneumologia, dalle associazioni di pazienti e dal Presidente della IX Commissione permanente - Sostenibilità sociale, casa e famiglia, Emanuele Monti, la proposta di un nuovo percorso terapeutico integrato, presentato oggi a Palazzo Pirelli a Milano. Il documento, realizzato mediante la collaborazione di numerosi stakeholder regionali, vuole facilitare un approccio multidisciplinare, condiviso e sistematico della gestione del paziente adulto affetto da asma grave che favorisca l'integrazione tra le diverse professionalità operative, sia a livello ospedaliero sia territoriale. Il PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) mira a superare la gestione compartimentale della patologia nel paziente, dalla presa in carico iniziale al follow-up. Già presente in Piemonte e in Toscana, si tratta di un importante cambiamento nell’approccio terapeutico di una patologia complessa.

Che cos’è l’asma grave

L'asma rappresenta una patologia eterogenea caratterizzata da un'infiammazione cronica delle vie aeree, manifestandosi con sintomi quali dispnea, respiro sibilante, costrizione toracica e tosse. È associata a iperreattività delle vie aeree che, in presenza di fattori scatenanti come l’attività fisica, l’esposizione ad allergeni o irritanti, le variazioni climatiche o le infezioni delle vie respiratorie, può favorire l’ostruzione delle vie aeree stesse. L'ostruzione al flusso aereo nelle fasi avanzate della malattia, soprattutto nelle forme gravi, può diventare irreversibile. La compromissione della funzione polmonare può, quindi, variare nel tempo e con intensità scatenanti, come gli episodi acuti di asma, o riacutizzazioni, possono risultare potenzialmente fatali e rappresentare un significativo onere per i pazienti e la società. 

L'approccio ai tipi di asma più complessi inizia con la definizione di asma non controllato, che può includere una gestione inadeguata dei sintomi e/o frequenti esacerbazioni (almeno due all'anno) che necessitano di corticosteroidi orali, o episodi gravi (almeno uno all'anno) che richiedono ospedalizzazione. L'asma difficile da trattare nonostante la terapia con corticosteroidi inalatori (ICS) a dosi medie o elevate e un secondo farmaco di fondo, come un beta2-agonista long-acting (LABA), o l'uso di corticosteroidi orali (OCS) a lungo termine. Questa condizione può talvolta apparire difficile da trattare a causa di fattori modificabili, quali l'errata tecnica di inalazione, l'insufficiente aderenza al trattamento, la presenza di fattori aggravanti come il fumo e la presenza di comorbidità, o a causa di una diagnosi non corretta. È fondamentale identificare e gestire adeguatamente le comorbilità e i fattori aggravanti, tra cui la rinosinusite cronica, la poliposi nasale, le bronchiectasie, il deficit di alfa-1 antitripsina (DAAT), l'obesità e il fumo, che possono aggravare l’asma. Nel paziente che rimane ancora non-controllato o che richiede frequentemente o continuamente l’uso dei corticosteroidi orali, si dovrebbero considerare le terapie biologiche.

L'asma grave è classificata come asma refrattario secondo l'European Respiratory Society (ERS) e l'American Thoracic Society (ATS), persistendo nonostante la massima terapia disponibile. Le attuali raccomandazioni GINA adottano un modello di gestione dell'asma basato su un approccio "a step", che varia in funzione del livello di gravità della malattia (lieve intermittente lieve persistente, moderato e grave persistente). 

Epidemiologia e impatto socioeconomico

Secondo i dati forniti dal Ministero della Salute, in Italia si stima che il 5% della popolazione, equivalente a circa 3 milioni di individui, soffra di asma bronchiale. Tra questi, il 10% manifesta una forma grave della malattia, corrispondente a circa 300.000 persone. È rilevante notare che l'87% dei pazienti asmatici presenta almeno una comorbidità, mentre il 77% ne presenta almeno due (Ministero Della Salute, 2024). 

L'asma grave è una condizione che richiede trattamenti intensivi e che può avere un impatto considerevole sulla qualità di vita dei pazienti e sul sistema sanitario. Gli elevati costi associati all'asma derivano principalmente dall'uso inefficace delle risorse diagnostiche e da un controllo inadeguato della malattia. 

La raccolta di un'anamnesi dettagliata rappresenta un passo essenziale nella definizione del quadro clinico del paziente. La gestione dell'asma grave necessita di una valutazione pneumologica/allergologica dettagliata per determinare le cause eziologiche, accompagnata da una revisione critica della terapia inalatoria per massimizzare l'efficacia del trattamento. 

L'asma grave non deve essere trattata solo come una malattia polmonare, ma anche come una patologia che incide su vari aspetti della vita del paziente. La gestione personalizzata dell'asma è un processo continuo che comprende tre fasi fondamentali: valutazione, regolazione del trattamento e revisione periodica. La gestione del follow-up per i pazienti affetti da asma grave rappresenta un aspetto fondamentale del loro trattamento. Le visite di controllo costituiscono un'analisi complessiva che coinvolge vari professionisti esperti nella gestione degli effetti collaterali delle terapie e di problematiche concomitanti, quali ad esempio, il reflusso gastroesofageo, l'osteoporosi, l'obesità, nonché disturbi psicologici e reumatologici. Anche l'educazione del paziente è cruciale per una gestione efficace dell'asma grave anche a domicilio. In questo senso si sottolinea l'importanza di un approccio integrato.

Questo approccio multidisciplinare e dettagliato dovrebbe contribuire a migliorare l'efficacia del trattamento e la qualità della vita dei pazienti affetti da asma grave in Regione Lombardia.

“Parlare di asma grave ci permette di affrontare più in generale il problema dell’asma che in Lombardia interessa circa 500 mila pazienti, di cui 50mila affetti da asma grave, vale a dire un’intera città delle dimensioni di Gallarate” – dichiara Emanuele Monti, Presidente della IX Commissione permanente - Sostenibilità sociale, casa e famiglia. “L'innovazione terapeutica apre nuovi percorsi di cura, ma è essenziale che anche a livello nazionale si crei un coinvolgimento e uniformità intorno a questi percorsi. In Lombardia ci sono una decina di centri regionali coinvolti e con l’impegno di tutti gli attori vogliamo creare un modello valido per il Sistema Sanitario Nazionale”. 

“L’asma colpisce molto spesso una popolazione giovane e ha un importante impatto sulla salute e sulla qualità della vita. Per questo, con l’obiettivo di poter offrire a tutti i pazienti che ne hanno bisogno tutte le possibili opzioni terapeutiche, è stato sviluppato un percorso multidisciplinare che dal territorio possa permettere l’identificazione dei pazienti con asma grave suscettibili di terapie con i nuovi farmaci biologici. Le nuove terapie, infatti, hanno radicalmente cambiato la storia naturale della malattia e rappresentano un importantissimo passo avanti nella terapia di questa patologia – dichiara Sergio Harari, Presidente Regione Lombardia Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), Direttore Scientifico del Centro Studi AIPO - ITS / ETS. “Si è fatto un percorso che ha coinvolto specialisti diversi, associazione di pazienti, società scientifiche, e credo che questo rappresenti un patrimonio che vada implementato attivamente e che possa aiutare sia i medici nella loro pratica clinica, dal medico di medicina generale allo specialista che lavora in strutture periferiche, sia soprattutto i pazienti ad avere un adeguato approccio terapeutico e diagnostico, in modo che nessuno rimanga indietro”.

“Il percorso che è stato preparato sull’asma grave ha la prerogativa di essere multisciplinare, quindi di coinvolgere una serie diversa di specialisti, sia ospedalieri che territoriali, ma anche figure che vanno al di là della professione medica” – dichiara Pierachille Santus, Presidente Regionale per la Lombardia Società Italiana di Pneumologia (SIP), Professore di Malattie Respiratorie Università degli Studi di Milano, Direttore UOC Pneumologia Ospedale L. Sacco, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano. “Questo per favorire una migliore visione della situazione della realtà dell’asma, in modo tale da poterla gestire nel miglior modo assoluto. L’asma grave non è frequente e nemmeno irrilevante, quindi il ruolo di tutti è quello di riuscire a identificare i pazienti che sono affetti da asma grave e inserirli in un percorso ancora multisciplinare che permetta una corretta diagnostica e una successiva adeguata gestione terapeutica, perché i pazienti con asma grave oggi hanno la possibilità di avere delle terapie molto efficaci che sono le terapie biologiche, che però implicano una diagnostica più sofisticata. Infine, L’integrazione ospedale-territorio prevista dal PDTA ha anche l’obiettivo di creare un percorso virtuoso che possa favorire la diagnosi, la cura, il follow-up e una migliore aderenza alle terapie”.

“L’impegno delle associazioni di pazienti più strutturate come Respiriamo Insieme e APACS che hanno collaborato alla stesura di questo documento, è far comprendere l’opportunità che esse rappresentano per il sistema socio-sanitario, regionale e nazionale” – dichiara Simona Barbaglia, Presidente Associazione Respiriamo Insieme. “Questo documento è il risultato di un lavoro di rete virtuoso che abbraccia tutti gli stakeholder, con l’unico obiettivo di tracciare un percorso chiaro ed efficace per rendere meno complicata la quotidianità delle persone affette da questa patologia, affinché con una diagnosi tempestiva, una corretta presa in carico multidisciplinare e l’avvio di una giusta terapia per controllare i sintomi, si possa restituire loro una qualità di vita dignitosa”.

Autori del documento sono Sergio A. Harari, Presidente Regione Lombardia Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), Direttore Scientifico del Centro Studi AIPO - ITS / ETS, Pierachille Santus, Presidente Regionale per la Lombardia Società Italiana di Pneumologia (SIP). Professore di Malattie Respiratorie Università degli Studi di Milano. Direttore UOC Pneumologia Ospedale L. Sacco, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano, Simona Barbaglia, Presidente Associazione Respiriamo Insieme, Francesco Bini, Direttore della UOC Pneumologia-UTIR e riabilitazione specialistica dell'Asst Rhodense. Consigliere regionale AIPO Lombardia. Presidente nazionale del GDS AIPO di BPCO, Asma e Malattie Allergiche, Gabriella Levato, Medico di Medicina Generale ATS Città Metropolitana di Milano. Associazione Stella, Laura Pini, Professore Associato di Malattie dell’Apparato Respiratorio,Dipartimento. di Scienze Cliniche e Sperimentali,Università degli Studi di Brescia, ASST Spedali Civili di Brescia, Brescia, Carlotta Pipolo, Professore Associato di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano, ASST Santi Paolo e Carlo, Annarosa Racca, Presidente Federfarma Lombardia, Jan W. Schroeder, Direttore S.C. Allergologia e Immunologia Clinica, Dipartimento Medico Polispecialistico, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano, Francesca R. Torracca, Presidente APACS - Associazione Pazienti della Sindrome di Churg Strauss - EGPA e Mona Rita Yacoub, Dirigente medico Allergologia e Immunologia clinica, UO Medicina Interna - IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. Ricercatore medicina interna – Università Vita-Salute San Raffaele.